CHƯƠNG TRÌNH PHỐI HỢP HỖ TRỢ DOANH NGHIỆP CHUYỂN ĐỔI SỐ

Trong bối cảnh số lượt KCB BHYT ngày càng tăng, nhân lực làm công tác giám định BHYT còn mỏng, xuất hiện nhiều hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT…

Trong bối cảnh số lượt KCB BHYT ngày càng tăng, nhân lực làm công tác giám định BHYT còn mỏng, xuất hiện nhiều hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT… thì việc đổi mới phương thức giám định BHYT theo hướng tăng cường giám định điện tử, chuyên sâu trong giám định trực tiếp là những giải pháp quan trọng, giúp quản lý chi phí KCB BHYT hiệu quả.

Vẫn còn nhiều “nguy cơ”

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT, năm 2020 có những biến động lớn về kinh tế- xã hội do dịch bệnh COVID-19 nên công tác BHYT bị ảnh hưởng, trong đó có công tác thu BHYT. BHXH Việt Nam luôn chủ động tham gia với các bộ, ngành liên quan hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT trong chuyển tuyến KCB, cấp thuốc điều trị ngoại trú trong hoàn cảnh thực hiện giãn cách, cách ly xã hội, thanh toán chi phí xét nghiệm COVID-19 theo chế độ BHYT… Do vậy, quyền lợi của người tham gia được đảm bảo, không bị ảnh hưởng nhiều.

Quy trình giám định BHYT điện tử ngày càng được hoàn thiện

Tuy nhiên, thực tế cho thấy, vẫn còn một số “nguy cơ” đối với quỹ KCB BHYT. Mặc dù số lượt KCB BHYT giảm so với cùng kỳ năm trước do tác động của dịch COVID-19, nhưng tổng chi KCB BHYT trong năm lại không giảm nhiều, với mức chi bình quân/lượt KCB BHYT cao hơn so với năm 2019. Trong đó, số lượt điều trị nội trú giảm nhiều hơn ngoại trú tới 3% nhưng số tiền cơ quan BHXH thanh toán chỉ chênh lệch 1%; chi phí bình quân một lượt KCB nội trú cao hơn cùng kỳ năm 2019 tới 10% và lượt điều trị ngoại trú cao hơn 2%.

Tỷ lệ sử dụng dự toán tại một số địa phương ở mức cao hơn so với bình quân toàn quốc theo Quyết định số 163/QĐ-TT. Tốc độ tăng số chi KCB BHYT tại một số địa phương cao trên 104%, trong khi tỷ lệ bình quân chung là 96%. Nếu tiếp diễn tình trạng này, sẽ có đến 9 tỉnh, thành phố sẽ không đảm bảo được dự toán Chính phủ giao…

Đổi mới theo xu hướng quốc tế

Theo ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, hiện nay công tác giám định BHYT đã được nâng lên một bước, đó là phân tích, đánh giá chi phí KCB nhằm hỗ trợ cơ sở KCB quản lý và sử dụng dự toán một cách hiệu quả nhất. Công tác giám định điện tử cũng ngày càng được hoàn thiện, với khoảng 300 quy tắc giám định đã được xây dựng dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế.

Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ, giám định và thanh toán BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là phạm vi hưởng BHYT liên tục được mở rộng với nhiều dịch vụ kĩ thuật cao, nhiều loại thuốc, vật tư y tế đắt tiền được chi trả. Nhiều hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ từ người tham gia BHYT và người cung cấp dịch vụ vẫn diễn ra và ngày càng khó phát hiện.

Để giải quyết bài toán quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, ông Phúc cho rằng, trước tiên cần phát triển người tham gia BHYT một cách bền vững. Bởi số người dân chưa tham gia BHYT hiện nay tuy còn ít nhưng lại là thách thức không nhỏ, do đây là những người không có thu nhập ổn định, thuộc thị trường lao động tự do, thường khi có bệnh mới tham gia BHYT, đi ngược lại nguyên tắc chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT. Bên cạnh đó, cần xây dựng và đổi mới quy trình giám định BHYT theo hướng tăng cường giám định điện tử; chuyên sâu trong giám định trực tiếp; chuyên môn hóa trong tổ chức tổ, nhóm giám định. Huy động nhiều nguồn lực để tiếp tục xây dựng, bổ sung các quy tắc giám định tự động và chủ động. Đồng thời, tăng cường sử dụng dữ liệu kết xuất từ Hệ thống thông tin giám định để phục vụ công tác giám định, kiểm tra của các đơn vị...

Bắt đầu từ năm 2021, một số đổi mới trong chính sách BHYT, trong đó việc thay đổi phương thức thanh toán, thông tuyến KCB BHYT, vận hành các cơ sở KCB từ xa… sẽ ảnh hưởng nhiều đến công tác quản lý và thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT. Chính vì vậy, các địa phương cần chủ động lên phương án xây dựng hệ thống chuyển tuyến hiệu quả, cập nhật quy trình KCB mới phù hợp với quy định hiện hành về kết nối liên thông dữ liệu BHYT cũng như bắt kịp xu hướng quốc tế. Theo đó, cần sớm thay đổi bằng phương thức thanh toán định suất đối với KCB ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán (DRG) đối với KCB nội trú.