Trường hợp nào người tham gia BHYT 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh?

Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.


Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia BHYT không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi KCB đúng tuyến).

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục:

Theo đó, để được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều: Một là, thẻ BHYT 5 năm liên tục trở lên, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”. Hai là, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Ba là, khám chữa bệnh đúng tuyến,  thì được chi trả 100% chi phí điều trị nằm trong danh mục được BHYT chi trả.

Ví dụ: Trường hợp người bệnh chạy thận nhân tạo có tổng chi phí khám chữa bệnh đúng quy định của quỹ BHYT là 300 triệu đồng/năm, khi người bệnh này chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT tương ứng với 60 triệu đồng. Nhưng nếu người bệnh đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì số tiền cùng chi trả 60 triệu đồng này, cơ quan BHXH sẽ hoàn trả theo quy định.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục:

 Người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 1 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT (bản sao); chứng minh nhân dân (bản sao); hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh lập phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS) mẫu 502/…./CS-BHYT (PGNHS này có trên trang web của BHXH Thành phố Hồ Chí Minh).

Để thuận tiện cho công tác giám định, không gây chậm trễ hồ sơ, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận làm căn cứ để cơ quan BHXH giải quyết chế độ, đảm bảo quyền lợi của mình.